Obnovljene smernice za cerebralno vensko trombozo

Saposnik G et al. ,Stroke , 2024 Mar

Cerebralna venska tromboza (CVT) pomeni prisotnost tromba v duralnih venskih sinusih, cerebralnih venah ali oboje. Je redek vzrok akutne možganske kapi, saj predstavlja le 0,5-3% vseh možganskih kapi, vendar je pomemben vzrok obolevnosti in umrljivosti. Najbolj pogosti napovedni dejavniki slabega izhoda so starost, aktivno rakavo obolenje, motnja zavesti in znotrajlobanjska krvavitev. Prizadene predvsem mlajšo populacijo, ženske v rodni dobi in bolnike s protrombogenimi stanji.

‍KLINIČNA SLIKA:

Simptomi so posledica povišanega intrakranialnega pritiska ali parenhimske okvare z ali brez učinka mase. Glavobol je najbolj pogosta prezentacija CVT s pojavnostjo v skoraj 90%. Ostali simptomi in znaki povezani s povišanim intrakranialnim pritiskom so slabost, prehodne vidne obskuracije ali izgube vida (13%-27%), papiledem in diplopija (6%-14%). Druge kranialne nevropatije se lahko tudi razvijejo kot posledica povišanega intrakranialnega pritiska v 6%-11%. Približno 20%-40% bolnikov ima epileptični napad ob prezentaciji bolezni, 20%-50% pa ima žariščni nevrološki izpad. Encefalopatija in koma so zabeleženi v <20%. Simptomi pri CVT so bolj zahrbtni kot pri drugih vrstah akutne možganske kapi in se ponavadi razvijejo > 48 urah od nastanka. Pri manjšini je lahko nastop akuten z nenadnim hudim glavobolom ali subarahnoidno krvavitvijo (<5%) ter žariščnim nevrološkim izpadom (5%-40%).

DEJAVNIKI TVEGANJA ZA CVT

DIAGNOSTIČNI POSTOPKI:

CT ali MR glave sta ponavadi prvi preiskavi, ki ju opravimo pri sumu na CVT.

S temi preiskavami lahko razkrijemo:

Tromb, ki je predvsem viden na tankih rezih CT preiskave glave kot hiperdenznost zaradi povečane vsebnosti hemoglobina in eritrocitov znotraj tromba-»dense vessel sign«. Prav tako lahko na CT preiskavi ugotovimo »cord« ali »string sign«, ki predstavlja zavito ali linearno hiperdenznost v veni.
Odsotnost polnitve v veni.
Posledice obstrukcije v veni na tkivnem nivoju (venski infarkt, edem možganovine in hemoragično transformacijo, intrakranialno hipertenzijo in hidrocefalus) in na žilnem nivoju (dilatirane vene).

Nato nadaljujemo s CT- venografijo (CTV) ali MR-venografijo (MRV).

CTV lahko potrdi prisotnost tromboze s polnitvenimi defekti npr. »empty delta sign«, ki se nanaša na superiorni sagitalni sinus.

MRV lahko opravimo s kontrastnim sredstvom (KS) ali bolj pogosto brez KS s »time-of flight« (TOF) sekvenco, ki je primerna za nosečnice, doječe matere ali bolnike s kronično ledvično boleznijo.‍

‍ZDRAVLJENJE:

Bolnike s potrjeno CVT zdravimo z antikoagulantno terapijo (AKT) za preprečitev nadaljnjega širjenja tromba, za čimprejšnjo rekanalizacijo tromboze in za preprečitev novih venskih tromboembolizmov.

Glede na evropske in ameriške smernice je priporočeno zdravljenje s terapevtskimi odmerki nizomolekularnega heparina, kateremu sledi zdravljenje s peroralnim antikoagulantnim zdravilom, in sicer z vitamin K antagonisti (VKA) za obdobje 3-12 mesecev.

Pristotnost venske krvavitve ni kontraindikacija za zdravljenje z AKT.

Od American Heart Association (AHA) smernic iz leta 2011 je bilo zaključenih kar nekaj novih študij (randomizirane študije RE-SPECT CVT, SECRET, ACTION-CVT in 18 opazovalnih študij), ki so dokazale, da so ne-vitamin K oralna antikoagulacijska zdravila (NOAK) varna in učinkovita alternativa VKA. Niso pa NOAK primerni za nosečnice, doječe matere ali bolnike s potrjenim antifosfolipidnim sindromom.

KLJUČNE TOČKE:

Najpogosteje sta prizadeta superiorni sagitalni sinus in transverzalni sinus.
Najbolj pogosto se prezentira z glavobolom (90%), v 20%-40% se prezentira z epileptičnimi napadi, v 20%-50% pa z žariščnimi nevrološkimi izpadi.
Mnogi bolniki s CVT imajo dedno ali pridobljeno obliko trombofilije ali oboje.
Med ostale dejavnike tveganja za CVT sodijo nadomestna hormonska terapija, sistemsko vezivno-tkivne bolezni, rakave bolezni, antifosfolipidni sindrom in med novo identificirane dejavnike tudi debelost, COVID-19 ter s cepljenjem povzročena trombotična trombocitopenija (vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia- VITT)
MR/MR-venografija (MRV) je priporočena slikovna metoda za postavitev diagnoze s CT/CT-venografijo (CTV) kot alternativno izbiro.
Konvencionalni način zdravljenja CVT je terapija s heparinom, kateremu sledi zdravljenje z vitamin K antagonisti (VKA) v trajanju 3-12 mesecev glede na pridružene bolezni.

KAJ JE NOVEGA?

MR-venografija s kontrastnim sredstvom, gradient-recalled echo (GRE) in susceptibility-weighted imaging (SWI) sekvenca so priporočene za diagnostiko tromboze kortikalnih ven.
Ne-vitamin K oralna antikoagulacijska zdravila (NOAK) so varna in učinkovita alternativa VKA.
Spremljanje rekanalizacije z MRV in CTV za odločitev o dolžini trajanja antikoagulantne terapije (AKT) je nezanesljiva strategija.
Endovaskularno zdravljenje je rezervirano le za bolnike, ki imajo kontraindikacije za prejemanje AKT, ki se slabšajo kljub zdravljenju in imajo dokazano propagacijo tromba ter ima visoko stopnjo zapletov.
Dekompresivna kraniektomija je priporočena pri bolnikih s težko obliko CVT, s parenhimskimi lezijami in grozečo herniacijo možganov.

‍https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STR.0000000000000456