Izbruh iatrogenega botulizma v Evropi
Pripravila: Tatjana Filipović, specilaistka nevrologije
Botulizem je bolezen s pretežno nevrološko klinično sliko (descendentna flakcidna paraliza). Povezana je z zastrupitvijo z najmočnejšim znanim toksinom. Glede na vir zastrupitve, opisujejo botulizem povzročen s hrano, okuženimi ranami, vdihovanjem aerosolov in iatrogeni botulizem, ki nastaja po terapevtski ali kozmetični uporabi Botulinskega toksina tipa A (BoNTA).
V Evropi se je lani pojavil izbruh iatrogenega botulizma pri 34 bolnikih v Nemčiji, Avstriji, Švici in Franciji. Vsi primeri so zboleli v obdobju enega meseca ( februar- marec 2023), po intragastrični aplikaciji (endoskopska injekcija muskularne plasti želodca) botulinskega toksina (BT) z ali brez sočasnega bariatričnega posega, kot terapija za hujšanje. Vsi primeri so bili povezani z eno bolnišnico v Istanbulu in eno v Izmirju. Število primerov je, na koncu, zraslo do 87 (WHO), vključno z 53 primeri v Turčiji. Nekateri bolniki so bili nameščeni v enote intenzivne terapije. Nekateri so zdravljeni z antitoksinom, so pa, kljub temu, potrebovali mesece bolnišničnega zdravljenja. Vzrok za hude neželene učinke v poročanih primerih ostaja zgolj predmet špekulacij. Domneva se , da je prevelik odmerek BoNT/A v kombinaciji s širjenjem toksina skozi visoko vaskularizirano tkivo želodca povzročil iatrogeni botulizem.
Uporaba BT narašča, zlasti, »off label« uporaba za indikacije ki jih proizvajalec ne predvideva. Že pri avtorizirani uporabi se je treba skrbno držati navodil glede odmerjanja in pravilne aplikacije. Neavtorizirana uporaba pa predstavlja tveganje za neustrezno odmerjanje in aplikacijo na neustreznih mestih. Na trgu se pojavljajo tudi ponarejeni pripravki BT, katerih kakovost, sterilnost in varnost ni znana. Tako je leta 2022 WHO izdala obvestilo o pojavu ponarejenega Dysporta v Evropi in vzhodnem Mediteranu. Ponarejeni pripravki, uporaba s strani nepooblaščenih oseb, ali »zdravstveni in kozmetični turizem« z nenadzorovano uporabo BT predstavljajo nove izzive, na katere se morajo nevrologi ustrezno pripraviti.
Predpostavlja da je letalni odmerek botulinskega toksina za odrasle 0,05-0,1µg. Mehanizem zastrupitve ni povsem raziskan. BoNTA je dipeptid, ki ga sestavljata lahka in težka veriga, ki se vežeta na holinergične živčne celice. Lahka veriga deluje kot endopeptidaza ki preprečuje utrditev in sproščanje mešičkov z acetilholinom na presinaptični živčni celici.
Klinična slika botulizma se razvija hitro (2-36 ur). Začetni simptomi so lahko povsem nespecifični: navzea, bruhanje, diareja. Temu sledi zamegljen vid, pojav dvojnih slik, suhih ust, lahko tudi nespecifično mravljinčenje. Klinično, kot prvo nenormalnost ugotavljamo praviloma obojestransko, čeprav asimetrično ptozo, okvaro bulbomotorike, lahko tudi parezo obraznih živcev. Midriaza je prisotne le pri polovici bolnikov. Sledita izrazita šibkost jezika in mehkega neba, ki ogrožata dihanje, tudi ob normalnem gibanju prepone. Pojavita se, nato, hripavost z občutkom oteženega dihanja, ter oteženo požiranje. Mišična oslabelost se razvija descendentno, od rok k nogami, z izrazitejšo prizadetostjo proksimalnih mišic. Refleksi so ohranjeni, kar je v nasprotju z vnetno poliradikulopatijo. Ker BoNTA ima izrazito afiniteto za holinergične celice, je izrazita vegetativna prizadetost del klinične slike: zmanjšano znojenje in salivacija, izrazita ortostatska hipotenzija, pareza črevesja in motnje R-R variabilnosti. Bolniki s tipično klinično sliko potrebujejo stalni nadzor vitalnih funkcij in dihanja, ter, po potrebi, umetno ventilacijo in hranjenje po NGS.
Diagnoza je večplastna: klinična slika in test rafalnega draženja z visoko frekvenco sta osnovni preiskavi, ki jih izvedemo na oddelku; laboratorijska temelji na dokazu endopeptidaz v serumu, zato je serum treba poslati čim prej na NIJZ. https://nijz.si/wp-content/uploads/2015/02/botulizem_splet.pdf
Že pri kliničnem sumu na botulizem je potrebno kontaktirati NIJZ za nabavo specifičnega antitoksina, ki ga je treba dati nemudoma. V ostalem, je zdravljenje nespecifično, vključno z umetno ventilacijo in nego kritično bolnega. Bolezen traja zelo dolgo, nekaj mesecev, do enega leta. Najdlje trajajo vegetativni simptomi in znaki.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37584071/ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10318948/
https://www.ecdc.europa.eu/en/news-events/botulism-cases-europe-following-medical-interventions-botulinum-neurotoxin
https://www.who.int/emergencies/disease-outbreak-news/item/2023-DON450